Au Sénégal, bien que la santé soit parmi les compétences transférées aux collectivités territoriales dans la gestion de certains établissements de santé, ces dernières, à cause de la faiblesse de dotation du gouvernement, éprouvent plusieurs difficultés majeures dans la mise en œuvre de la politique sanitaire du pays. Dans certaines localités, leur source de financement proviennent des ménages et de l’extérieur à travers plusieurs actions comme les parrainages ou encore des jumelages. Une situation qui joue sur la qualité des services de soins.
Par Idrissa NIASSY
Pour atteindre les objectifs qui leur sont assignées dans le domaine de la santé, à savoir offrir des soins de qualité, respectueux et à moindre coût, les collectivités territoriales se heurtent à plusieurs défis majeurs dans le financement avec une part contributive de 1% au moment où l’État, avec les partenaires technique et financier, se positionnent avec 23,9% laissant la plus grande partie du financement aux ménages avec 55 %.
Au niveau des postes de santé et centres secondaires, généralement gérés par les collectivités territoriales, des disparités se font sentir. Dans certaines mairies les ressources d’entrée d’argents se font rares, les acteurs éprouvent plusieurs difficultés pour répondre aux besoins des structures de santé dont la prise en charge du personnel contractuel pour appuyer l’infirmier chef de Poste et la sage-femme, mais encore dans l’acquisition des intrants comme les médicaments.
Cette faiblesse des ressources, provenant généralement de la dotation du gouvernement est très limitée pour couvrir les compétences qui leur sont transférées dont la santé, l’éducation entre autres. Ainsi, depuis la décentralisation, surtout la deuxième réforme de 1996, les collectivités ont reçu des responsabilités accrues en matière de santé dont la construction, l’entretien des postes et centres de santé, la gestion du personnel communautaire. Cependant, ces transferts ne sont toujours pas accompagnés de ressources financières ou humaines adéquates et adaptées à la charge.
Dans la recherche de financement où la gestion de fonctionnement de leur collectivités et d’autres fonds de concours, les élus font face à la mauvaise planification et la gestion budgétaire. On note l’insuffisance de recettes fiscales locales surtout dans les zones rurales caractérisées soit par une faible base contributive et des mécanismes de recouvrement peu efficaces, soit par la non-diversification des sources de financement, tels que les mutuelles de santé communautaires. Certaines collectivités manquent de formation en gestion budgétaire ou en passation de marchés publics, plongeant ainsi leur population dans une précarité de soins.
Un autre phénomène évocateur de la faiblesse des financements demeure les inégalités entre collectivités. Certaines comme, Dakar, Mbour, Saly, disposent de plus de ressources que d’autres étant positionnées dans des sites touristiques, ce qui entraîne des disparités régionales dans l’accès et la qualité aux soins de santé. Il y a aussi le manque de coordination avec l’État et les partenaires, poussant les collectivités locales à peiner dans la mise en œuvre de certaines politiques nationales de santé avec certaines entités externes à leur communauté.
La décentralisation un bien pour un mal
Selon le spécialiste de Gestion Publique, Alpha Youm, Coordinateur du Forum des cadres de l’Apl, dans une de ces publications sur la question renseigne que le code général des collectivités locales, en son article 282, stipule : « les transferts de compétence par l’État doivent être accompagnés au moins du transfert concomitant des moyens et des ressources nécessaires à l’exercice normal de la compétence… ». Ce dernier a estimé que le respect de cette disposition n’est pas tout à fait effectif, ce qui bloque souvent le développement des collectivités territoriales. « Nous sommes loin d’un transfert de compétences mais uniquement d’un transfert de charges. Ce manquement a toujours entraîné des conséquences financières désastreuses sur les collectivités locales », a-t-il déclaré. Face à cette situation désastreuse pour les collectivités territoriales, l’expert Alpha Youm préconise de faire un transfert facultatif de compétences. « La collectivité territoriale choisit la compétence à réaliser. Cela peut être une bonne alternative pour promouvoir le développement territorial. Seules ces réformes permettent de répondre rapidement aux attentes des populations surtout rurales».
Le budget programme favorable à l’État du Sénégal
D’après un spécialiste en santé, le budget programme au Sénégal, mis en œuvre de la bonne manière, est le meilleur budget qu’on pourrait avoir, dans le cadre du financement de la santé. « Ce budget programme est plus avantageux pour notre système de santé, parce qu’il permet de quantifier les nouveaux besoins, les ressources humaines, le fonctionnement, les achats, les investissements de chaque programme », a fait valoir Maleine Amadou Niang, Expert en politiques publiques, Directeur pays de l’International Budget Partnership (Ibp). « L’Assemblée nationale peut voter un budget de 84 milliards F Cfa pour le ministère de la Santé, alors que le budget programme, c’est supposé être un budget base zéro », a-t-il ajouté dans ses explications.
Pour lui, le fait de dépenser de l’argent par programme est « un exemple de gestion performante ». Car, ce budget permet de justifier chaque source qu’on dépense sur le dos du contribuable. Ce budget programme dispose de deux acteurs fondamentaux dont l’Assemblée nationale et la Cour des comptes. Il responsabilise, par ailleurs, des concentrations lors d’un lancement, nomination de responsables de programme. « Parce que, l’Assemblée a une compétence générale qui lui permet à tout moment d’appeler chaque Directeur général, chaque ministre, pour qu’ils aient des informations sur sa gestion », a-t-il déclaré. De son avis, le budget programme n’est pas une fin en soi, « c’est un idéal en lui-même qu’il faut donner les moyens d’être performant ».
Il a également fait part que la santé doit être financée par des sources potentielles, c’est-à-dire par « les ressources du budget général » qui proviennent des impôts et des taxes payées par les citoyens et les entreprises. Mais, avec l’approche « One Health », précise-t-il, « tous les secteurs qui ont des contributions directes ou qui sont sensibles à la santé doivent contribuer au budget de la santé ». C’est ce qu’on appelle, dans le langage des politiques publiques, le financement par fonction. Malheureusement, ce budget programme ne peut s’adapter qu’au niveau stratégie avec l’État et non les collectivités territoriales qui gardent une gestion autonome et unique en soi.
Alléger la tâche aux ménages
Les ménages qui supportent 55 % des dépenses en santé ne doivent pas payer les pots cassés de la mauvaise gestion ou manque des ressources financières, là où l’État et ses démembrements ne supportent que 23,9%. Pour M. Niang, la forte contribution des ménages au financement de la santé peut entraîner des inégalités d’accès aux soins, notamment pour les populations les plus vulnérables. C’est pourquoi, dit-il, pour réduire ces dépenses des efforts doivent être faits pour renforcer la Couverture sanitaire universelle (Csu) et accroître l’appui aux mutuelles communautaires pour améliorer l’adhésion surtout des populations vulnérables. Il s’agit aussi de coupler l’enrôlement dans les mutuelles avec des programmes de lutte contre la pauvreté, numériser et simplifier l’inscription et le remboursement pour les usagers, la qualité, la disponibilité des médicaments et les compétences dans les structures publiques, la baisse du coût des médicaments et consommables, tout en décentralisant des services spécialisés pour éviter les déplacements coûteux vers les grands centres urbains.
La prévention et la promotion de la santé, à travers des campagnes de prévention, vaccination et dépistage précoce, santé scolaire et communautaire, doivent être préconisées, ainsi que la répartition équitable des charges financières et de renforcement des capacités locales. Mais, il faut aussi une réglementation et une bonne gouvernance afin de mettre en place un système de suivi des dépenses de santé des ménages et ajuster les politiques, tout en renforçant la lutte contre la corruption notamment dans l’achat de médicaments et la facturation des soins.
